水电解质平衡紊乱及处理
kaiyun官网经肾丢失 ：尿崩症、使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇等药物 肾外丢失：高温环境下大量出汗、大面积烧伤丢失低渗液 水向细胞内转移：特殊情况下细胞内小分子物质增多
高渗性脱水 临床表现 ➢ 轻度失水：当失水量达体重的2%~3%时，渴感中枢兴奋，刺激抗利尿 激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如伴渴感减退， 可发生高渗性失水 ➢ 中度失水：当失水量达体重的4%~6%时，口渴严重，咽下困难，声音 嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因 细胞内失水出现乏力、头晕、烦躁 ➢ 重度失水：当失水量达7%~14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统 症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超 过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭
临床表现 ➢ 轻度失水：当每公斤体重缺钠8.5mmol（血浆钠130mmol/L左右）时，血压
可在100mmHg以上，病人有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低 或测不出 ➢ 中度失水：当每公斤体重丢失钠在8.5~12.0mmol（血浆钠120mmol/L左右） 时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、 静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出 ➢ 重度失水：当每公斤体重丢失钠在12.0~21.0mmol（血浆钠110mmol/L左 右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉搏细速度等休 克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷
轻度脱水：相当于体重的2%-3% 中度脱水：相当于体重的4%-6% 重度失水：相当于体重的7%-14%
第三步 确定给药途径及速度 ➢ 补液途径：尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充 ➢ 补液速度：宜先快后慢。重症者开始4~8小时内补充液体总量的l/3~1/2， 其余在24~48小时补完。具体的补液速度要根据病人的年龄，心、肺、肾功 能和病情而定 ➢ 注意事项：记录24小时出入液体量；密切监测体重、血压、脉搏、血清电解 质和酸碱度；急需大量快速补液时，宜采用鼻饲法补液，经静脉补充时宜监 测中心静脉压（120mmH2O为宜）；宜在尿量30ml/h后补钾，一般浓 度为3g/L，当尿量500ml/d时，日补钾量可达10~12g；纠正酸碱平衡紊 乱
该患者为高渗性脱水，但治疗上仅补充葡萄糖溶液，而未及时 补充钠，从而在治疗后发生了低渗性脱水
2、该患者的补液方案是否正确？应当如何补液 按“三步走”逐步得出补液方案：
（1）确定已丢失的液体量 根据公式： 丢失量=（实测血清钠-正常血清钠）*现体重*4
低渗性脱水 病因 补充水分过多：高渗性或等渗性脱水时补充水分过多，或只补水
肾丢失：过量使用排钠性利尿剂（、噻嗪类），肾小管中存在大量 不被吸收的溶质（尿素等），急性肾衰多尿期、酮症酸中毒
消化道丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流（减压、造瘘）、肠梗阻 皮肤丢失：大面积烧伤、剥脱性皮炎 组织间液贮积：胸腹水的大量引流等
➢ 抗利尿激素代偿性分泌增多 ➢ 抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH） ➢ 肾排泄水障碍 ➢ 肾上腺皮质功能减退症 ➢ 渗透阈重建 ➢ 抗利尿激素用量过多
➢ 水过多（water excess）是指机体摄入或输入水过多，以致水在体内潴留，引 起血液渗透压下降和循环血量增多的一种病理状态
➢ 水中毒（water intoxication）是指过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多 ➢ 水过多和水中毒是稀释性低钠血症的表现
生物细胞的活动和代谢都必须在液态环境中进行 正常情况下，机体体液及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、
2、该患者的补液方案是否正确？应当如何补液 第二步 定性-确定补液的种类
采用静脉给药，前8小时输注总量的一半，即3050ml，后24-48小时内输注 另一半
1、患者治疗前后分别发生了何种水电解质平衡紊乱？ 2、该患者的补液方案是否正确？应当如何补液？
治疗前：高渗性脱水 ① 病因∶有呕吐腹泻的病史（经消化道丢失体液） ② 临床表现和体格检查∶发热、口渴、尿少、血压110/80mmHg，汗少、
临床表现 脱水外貌 口渴 肌肉孪痛 精神状态 体温 血压 尿量 尿钠 血钠 血液浓缩 血浆渗透压 失水、失钠与血浆浓度
➢ 严密注意每日出入液量，监测血电解质等指标的变化 ➢ 积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等 ➢ 已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补液方案 三步走 ➢ 第一步 定量-确定补液总量 ➢ 第二步 定性-确定补液的种类 ➢ 第三步 定速度-确定补液的速度及给药途径
分类：根据水和电解质（主要是Na＋）丢失的比 例和性质分类： ➢ 高渗性脱水 ：失水＞失钠 ➢ 等渗性脱水 ：水与钠等比例丢失 ➢ 低渗性脱水 ：失水＜失钠
第二步 定性-确定补液的种类 ➢ 高渗性失水：补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静 脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补钾 及碱性液 ➢ 等渗性失水：补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起 高氯性酸中毒。0.9%氯化钠液1000ml＋5%葡萄糖液500ml＋5%碳酸氢钠 液100ml的配方更符合生理需要 ➢ 低渗性失水：补充高渗液为主。宜将上述配方中的5%葡萄糖液500ml换成 10%葡萄糖液250ml，必要时可再补充适量的3%~5%氯化钠液
补液量（ml）=[(实测血细胞比容-正常血细胞比容)]/正常血细胞比容]*体重（kg） *200
第一步 定量-确定补液总量（已丢失量继续丢失量） 2.继续丢失量 • 生理需要量（约1500ml/d） • 继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等）
渗透压和酸碱度等的相对恒定 炎热、高温作业、剧烈运动、某些疾病、创伤、感染等因素可引起机体内外
环境发生变化 如机体代偿则内环境保持相对稳定，若失代偿则引起体液的代谢紊乱，造成
体液中的溶质分为电解质和非电解质两类。 细胞外液的主要电解质有Na＋、Cl－、HCO3 －；细胞内液的主要电解质有K＋和HPO42－
失水的处理 第一步 定量-确定补液总量（已丢失量继续丢失量）
1.已丢失量 （四种计算方法） • 依据血钠浓度计算 （适用于低渗性脱水）
诊断 根据病史，结合临床表现及必要的实验室检查，一般可作出诊断 同时应判断
➢ 水过多的病因和程度（体重变化、出入水量、血钠浓度等） ➢ 有效循环血容量和心、肺、肾功能状态 ➢ 血浆渗透压 应注意与缺钠性低钠血症鉴别。水过多和水中毒时尿钠一般大于20mmol/L，而缺钠 性低钠血症的尿钠常明显减少或消失
➢ 起病急，精神神经表现突出，如头痛、精神失常、定向力障碍、共济失调、癫痫 样发作、嗜睡与躁动交替出现以至昏迷。也可呈头痛、呕吐、血压增高、呼吸抑 制、心率缓慢等颅内高压表现
慢性水过多和水中毒 ➢ 当血浆渗透压降至240~250mOsm/L（血钠115~120mmol/L）时，出现头痛、嗜睡、 神志错乱、谵妄等神经精神症状；当血浆渗透压降至230mOsm/L（血钠 110mmol/L）时，可发生抽搐或昏迷。血钠在48小时内迅速降至108mmol/L以下 可致神经系统永久性损伤或死亡
皮肤粘膜干燥 ③ 实验室检查∶血清钠155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重
治疗后：低渗性脱水 1·病因∶高渗性脱水后只输注葡萄糖溶液，而不补充钠 2·临床表现和体格检查∶眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力等症状。 浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg 3.实验室检查∶血清钠120mmol/L，血浆渗透压250mmol/L
王某，男性，40岁，体重70kg，以“呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4 天”为主诉入院。体格检查∶体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗少、 皮肤粘膜干燥。实验室检查∶血清钠155mmol/L，血浆渗透压 320mmol/L，尿比 重 1.020. 立即静滴5%葡萄糖溶液2500mL/d和抗 生素等。2天后体温尿量恢复正常，但出现眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头 晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg， 血钠120mmol/L，血浆渗透压250mmol/L，血钾3.0mmol/L，尿比重 1.010.
Na为血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子 总量的92%左右，其含量占总渗透压比例的 50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素
水和钠的正常代谢及平衡是维持人体内环境稳 定的一个重要方面，水和钠相互依赖，彼此影响， 水、钠代谢紊乱相伴发生，单纯性水（或钠）曾 多或减少较为少见。临床上多可将水、钠代谢失 常分为：